yulita utari: 2016

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

JENIS MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PROBLEM ORIENTED RECORD ( POR )

DISUSUN OLEH :

NURWAHID WINDI ARIS IRJAYANTO

ICUT PUSPITA

NOVIA PERMATA SARI

MARDIUL KUSWA

NITA RAHMAWATI

YULITA UTARI

PROGRAM DIPLOMA III

AKADEMI KEPERAWATAN HARUM JAKARTA

TAHUN 2015-2016

KATA PENGANTAR

Kami panjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayahnya penulis dapat menyusun makalah Faktor sosial budaya yang mempengaruhi pengkajian pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit. Selesainya penyusunan ini berkat bantuan dari berbagai pihak oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis sampaikan terimakasih dan penghargaan kepada yang terhormat:

1. Ibu Rusmawati Sitorus, S.Pd, S.Kep, MA selaku Direktur Akademi Keperawatan harum Jakarta.

2. Ns.Ibu Wiwik Sofia, S.Kep selaku dosen mata ajar Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan kemudahan-kemudahan baik berupa maril maupun materil selama mengikuti pendidikan di Akedemi Keperawatan Harum Jakarta ini.

3. Ibu Ns. Ari Susiani, Mkep selaku wali kelas tingkat I.

4. Rekan-rekan semua angkatan XVII Akademi Keperawatan Harum Jakarta.

5. Secara khusus penulis menyampaikan terimakasih kepada keluarga tercinta yang telah memberikan dorongan dan bantuan serta pengertian yang besar kepada penulis, baik selama mengikuti perkuliahan maupun dalam menyelesaikan makalah ini.

Kami menyadari bahwa ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan dan sebagai umpan balik yang positif demi perbaikan dimasa mendatang. Harapan kami semoga makalah ini bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang ilmu Patologi Anatomi.

Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan penulis berharap agar makalah ini bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.

Jakarta, September 2016

Kelompok 2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang di dapat oleh perawat dalam dokumen yang sistematis. Proses pencatatan tidak hanya menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter - Perry, 1997). Hal tersebut bearti bahwa mulai dari proses mencatat sampai memopertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang peranan yang sangat penting. Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keoerawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai oerawat profesional. Keperawatan di indonesia telah mengalami perubahan kgeseran onsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saaling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

1.2 Tujuan Penulisan

Makalah ini disusun dengan tujuan untuk memberi gambaran kepada mahasiswa mengenai bagaimana cara pendokumentasian keperawatan.

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep dokumentasi keperawatan

Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan tidak boleh ditinggalkan adalah penulisan dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat terhadap kinerja profesional yang dilaksanakan. Dalam proses penyusunan standar dokumentasi harus memperhatikan tiga komponen penting sebagai pedoman. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek yaitu:

1. Komunikasi.

2. Proses keperawatan.

3. Standar keperawatan.

Komponen Dokumentasi:

1. Komunikasi

Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan seorang perawat perlu memahamitekhnik komunikasi yang benar. Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar.

Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi :

a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat.

b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi.

c. Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas

Data klien meliputi data subyektif dan data obyektif pada saat klien masuk rumah Sakit atau kontak dengan pelayanan keperawatan.

d. Penulisan catatan menggambarkan suatu kreatifitas.

2. Proses Keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian perawat mengevaluasi respon klien terhadap proses dan hasil tindakan keperawatan baik secara subyektif maupun obyektif.Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik meliputi :

a. Klien masuk rumah sakit/kontak dengan pelayanan perawat

b. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan

c. Diagnosa keperawatan

d. Rencana tindakan keperawatan

e. Pendidikan kepada klien

f. Dokumentasi parameter monitorin dan intervensi keperawatan lainnya

g. Perkembanagan terhadap hasil yang diharapkan

h. Evaluasi perencanaan

i. Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu

j. Sistem rujukan

k. Klien pulang

3. Standar dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukan pada ketrampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat.

Tujuan Utama Dokumentasi

1. Sebagai sarana komunikasi

Dokumentasi yang didokumentasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk

a. Membantu koordinasi asuhan keperwatanyang diberikan oleh tim kesehatan.

b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih bahkan sama sekali tidak di lakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.

c. Membantu tum perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala hal yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern,artinya dokumentasi dapat digunkan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayana yang diterima secara hukum.

3. Sebagai informasi statistic

Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baikyang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kulitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didpatkan data yang aktual dan konsiten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

2.2 SOR (Source-Oriented Record).

Merupakan model dokumentasi yang berorientasi kepada sumber. Model ini umumnya diterapkan pada rawat inap. Didalam model ini terdapat : catatan pasien ditulis oleh dokter. Riwayat keperawatan ditulis oleh perawat. Formulir nya terdiri dari : formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat meliputi. Riwayat penyakit klien, perkembangan klien, pemeriksaan labolatorium dan diagnostik.

Model dokumentasi SOR terdiri dari lima komponen antara lain.

A. Lembaran penerimaan berisi biodata.

B. Lembar intruksi dokter.

C. Lembar riwayat medis atau penyakit.

D. Catatan perawat.

E. Catatan laporan khusus.

Format model dokumentasi SOR

TANGGAL	WAKTU	SUMBER	CATATAN
Tgl/bln/thn.	Waktu intervensi	P/D/F/G	1. Meliputi pengkajian keperawatan 2. Diagnosa keperawatan rencana 3. Rencana keperawatan 4. Tindakan keperawatan 5. Evaluasi keperawatan Tanda tangan

Sumber.

P = perawat, D = dokter, F = fisioterapi, G = ahli gigi.

Keuntungan menggunakan model dokumentasi SOR antara lain.

a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.

b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.

c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian menggunakan model dokumentasi SOR antara lain sebagai berikut :

a. Sulit untuk mencarai data sebelumnya.

b. Waktu pelaksanaan Asuhan Keperawatan memerlukan waktu yang banyak.

c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.

d. Pekembangan klien sulit untuk dipantau.

2.3 Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented Record).

Model dokumentasi POR merupakan model dokumentasi yang berorientasi terhadap masalah, model yang berpusat pada data yang didokumentasikan dan disusun berdasarkan masalah klien. Komponen-komponen model dokumentasi POR antaralain:

A. Data dasar.

B. Daftar masalah.

C. Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan.

D. Catatan perkembangan.

a) Data dasar.

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien, yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali klien masuk Rumah Sakit. Data dasar meliputi : riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data penunjang (Labolatorium dan diagnostik).

b) Daftar masalah.

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normaldari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah :

1. Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.

2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.

3. Daftar ini berada pada bagian depan status klien.

4. Tiap masalah diberikan tgl, no, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

Contoh Format dari daftar masalah adalah sebagai berikut :

Tgl	No	Masalah klien	Didentifikasi oleh	Masalah klien
20-10-2013	I	I	( Perawat yang mengidentifikasi masalah klien )

a) Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan.

Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifikuntuk setiap masalah. Terdiri dari tiga komponen, yaitu :

1. Pemeriksaan diagnostik.

2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasiyang harus dilakukan).

3. Pendidikan kesehatan(sebagai tujuan jangka panjang).

b) Catatan perkembangan.

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunaka dalam bentuk :

1. SOAP : subjective, objective, analisis, planning.

2. SOAPIER : subjective, objective, analisis, planing, implementation, evaluation, reasessment (peninjauan kembali/peninjauan ulang).

3. PIE (Problem, Intervention (rencana tindakan), Evaluation.

Contoh format model dokumentasi POR

Data dasar	Daftar masalah	Rencana intervensi	Catatan perkembangan
Ds : Do :	I	1. 2. 3.	S O A P
Ds : Do :	I Dst.	1. 2. 3	S O A P

Keuntungan dalam menggunakan model dokumentasi keperawatan POR yaitu :

A. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan kepada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.

B. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.

C. Evaluasi dan penyelesaian masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Sedangkan kerugian dalam menggunakan model dokumentasi POR (Problem Oriented records) yaitu :

1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukan dalam daftar masalah.

2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

3. Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan semakin diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.

2.4 Model dokumentasi keperawatan POR (Progress-oriented record).

Model keperawatan POR (Progress-Oriented Record) meripakan model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR (Progress Oriented Record) yaitu :

A. Catatan perawat.

B. Lembar Alur.

C. Catatan pemulangan dari ringkasan rujukan.

D. Catatan perawat.

Catatan perawat ditulis setiap 24 jam, catatan ini meliputi :

1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.

2. Asuhan keperawatan bersifat mandiri.

3. Asuhan keperawatan bersifat pendelegasian.

4. Evaluasi keberhasilan setiap Asuhan Keperawatan.

5. Tindakan yang dilakukan dokter yang mempengaruhi Asuhan Keperawatan.

6. Kunjungan berbagai anggota tim kesehata

Lembar alur, meliputi :

1. Hasil observasi yang dilakukan perawat,pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif.

2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang Asuhan Keperawatan.

Catatan pemulangan dari ringkasan rujukan, meliputi :

1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.

2. Pengobatan terakhir.

3. Penanganan yang masih harus diteruskan.

4. Kebiasaan makan dan istirahat.

5. Kemampuan untuk asuhan mandiri.

6. Jaringan dukungan.

7. Pola atau gaya hidup.

8. Agama

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan Pemulangan klien adalah :

1. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien.

2. Informasi untuk klien.

1) Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien adalah:

A. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada pasien.

B. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.

C. Uraian mengenai keadaan klien.

D. Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.

E. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

2) Informasi untuk klien mencakup :

A. Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.

B. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.

C. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah Merupakan informasi yang akan menjadi dasar desiminasi tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang berkepentingan merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan pasien/klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan.

3.2 Saran

Hendaknya dalam proses pendokumentasian keperawatan tidak hanya menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan. Hal tersebut berarti mulai dari proses mencatat sampai memperoleh kualitas pencatatan harus diperhatikan karena dokumen keperawatan memegang peranan yang sangat penting.

DAFTAR PUSTAKA

Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta: Mitra Cendikia

Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia

Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

yulita utari

Selasa, 13 Desember 2016

HARI GURU

DOKUMENTASI AKPER HARUM JAKARTA

WISUDA AKPER HARUM JAKARTA ANGKATAN XV

Kamis, 08 Desember 2016

DOKUMENTASI KEPERAWATAN JENIS MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN PROBLEM ORIENTED RECORD ( POR )